Министерство здравоохранения и социальных служб США объявило о масштабных изменениях в подходе к назначению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, или СИОЗС, и лечению депрессии. Инициатива, о которой на прошлой неделе заявил глава HHS Роберт Ф. Кеннеди — младший, уже сопровождается конкретными шагами по внедрению.
Новые рекомендации подготовлены совместно HHS, CMS, SAMHSA и HRSA. Они предусматривают поддержку безопасной отмены препаратов, приоритет немедикаментозных методов лечения, усиление требований к информированному согласию пациентов и более регулярный пересмотр необходимости продолжения терапии.
Изменения последовали на фоне давней критики со стороны клиницистов и пациентских организаций, которые указывают на чрезмерное назначение антидепрессантов. Если в 2000 году такие препараты, как Lexapro и Prozac, принимал примерно каждый десятый американец, то теперь — около каждого шестого. Сопоставимые показатели, как отмечается, наблюдаются и в других западных странах.
Что меняется
Одним из ключевых пунктов стала официальная поддержка постепенной отмены СИОЗС. В новых рекомендациях признается, что снижение дозировки может сопровождаться выраженными симптомами отмены, включая головокружение, бессонницу, «мозговые разряды» и тревогу, поэтому пациентам нужен структурированный и безопасный план, основанный на доказательных подходах.
Для этого HHS уже начало разъяснять врачам, как выставлять Medicare счета за визиты, связанные с постепенной отменой препаратов, продвигает доказательные протоколы снижения дозировки и планирует обучающие вебинары для клиницистов.
Второе направление реформы — переход к целостному подходу к лечению депрессии. В рекомендациях подчеркивается, что состояние связано не только с биологическими факторами, но и с образом жизни, включая питание, физическую активность, сон, травматический опыт и социальные связи. При этом отмечается, что некоторые исследования указывают на сопоставимую или более высокую эффективность физических упражнений по сравнению с СИОЗС, хотя препараты по-прежнему часто назначаются как терапия первой линии.
В связи с этим HHS поручило клиницистам отдавать приоритет немедикаментозным видам помощи, опубликовало коды для оплаты таких услуг и совместно с SAMHSA и HRSA организует вебинар по интеграции холистического подхода в практику.
Третье изменение касается информированного согласия. В рекомендациях говорится, что пациенты должны получать ясную и честную информацию о рисках и преимуществах лечения, возможной сексуальной дисфункции, симптомах отмены, ограниченности данных о долгосрочной эффективности и существующих немедикаментозных альтернативах, включая физическую активность.
Для этого HHS призвало врачей проводить более открытые обсуждения с пациентами, закрепило эти ожидания в официальном письме Dear Colleague и поручило SAMHSA подготовить памятку простым языком для врачей и пациентов.
Четвертый блок изменений связан с сокращением длительности необоснованного приема. В рекомендациях отмечается, что большинство СИОЗС проверялись на эффективность в течение шести-восьми недель, тогда как средняя продолжительность приема в США составляет около пяти лет, а некоторые пациенты используют такие препараты десятилетиями.
Чтобы сократить эту практику, HHS предлагает избегать ненужного начала терапии СИОЗС, регулярно пересматривать необходимость продолжения лечения у уже принимающих препараты пациентов и чаще использовать немедикаментозные вмешательства, включая психотерапию.
Причины пересмотра
Дополнительным фактором для пересмотра подхода стала растущая осведомленность о побочных эффектах и симптомах отмены. Консервативная оценка, опубликованная в The Lancet, указывает, что симптомы отмены могут возникать примерно у 30% пациентов. Также подчеркивается, что многие люди продолжают прием препаратов дольше необходимого и не получают четких рекомендаций о том, когда и как можно прекратить лечение.
Объявленные меры уже вызвали быструю и полярную реакцию: часть наблюдателей приветствовала изменения, другие восприняли их как угрозу правам пациентов. При этом сама инициатива указывает на более широкий сдвиг в американском подходе к депрессии — от узкой модели, сосредоточенной на предполагаемом «химическом дисбалансе», к более комплексному пониманию психического здоровья.
